lunes, 15 de diciembre de 2014

Informe de Continuidad de Cuidados o Informe de Alta de Enfermería.


El Informe de Continuidad de Cuidados o de Alta de Enfermería que empleamos con el software de cuidados de Millenium en el Hospital Universitario de Son Espases es un documento que se encuentra en el apartado de Informes y Notas Clínicas y que es rellenado por Enfermería al alta de un paciente, algo muy importante ya que es la oportunidad de continuar con los cuidados dispensados a un paciente durante el ingreso, resumir el Plan de Cuidados llevado a cabo y que la enfermera de atención primaria o de otra unidad de atención especializada sepa que cuidados y pautas tiene que seguir al alta de este paciente para garantizar esa continuidad en la atención personalizada de cada paciente.

Objetivo:
Realizar un Informe de Alta de Enfermería es fundamental para garantizar la continuidad de cuidados entre el equipo de Salud Mental ( en este caso) de Atención Especializada con el equipo de Salud Mental de Atención Primaria estableciendo una comunicación institucional y personal que ayuda en la continuidad del proceso asistencial, en el seguimiento del paciente y ayuda a detectar problemas en el cuidador principal. Nuestro objetivo por tanto es garantizar esta continuidad de cuidados que ayude en la reinserción en la comunidad de esta personal con algún problema de salud mental, satisfacer sus necesidades básicas, por tanto este informe de continuidad de cuidados es un elemento clave.

Informe:
Se trata de una plantilla que como he comentado se encuentra en el apartado de Informes y Notas Clínicas, le daremos a crear nuevo informe y seleccionaremos el Informe de continuidad de cuidados al alta.

  • En la cabecera de dicho Informe aparecen ya rellenados los datos personales del paciente y su motivo de ingreso, pero siempre conviene repasar y asegurarse de que todo está correctamente. Una vez que el paciente tenga un diagnóstico médico podremos ponerlo y así el informe quedará más completo, así como poner las alergias si procede o no. 
  • Diagnósticos de Independencia y de Autonomía: pondremos los diagnósticos principales en cada apartado.
  • Problemas de colaboración/complicaciones potenciales: desarrollamos los problemas de colaboración que tenga el paciente. 
  • Situación social. aquí explicaremos brevemente la situación del paciente, con quien vive, estudios que realiza y datos importantes a tener en cuenta, que podremos resumir de la valoración de Enfermería que realizamos al ingreso. 
  • Estado de salud del cuidador principal: es importante poner la situación de salud de la persona que lo va a cuidar.
  • Cuidados al alta: aquí pondremos el tratamiento médico a seguir, las citas de seguimiento a las que el paciente debe de acudir, plan de cuidados al alta de Enfermería y recomendaciones. 
  • Observaciones y evolución durante el ingreso hospitalario: aquí enfermería explica como ha estado el paciente durante el ingreso, comportamiento, talleres y terapias que ha realizado, etc.
  • Problemas de colaboración que requieren cuidados de enfermería: aquí trasmitiremos los principales problemas que nuestros compañeros deben vigilar y observar para su continuidad de cuidados. 
  • Signos de Alarma y recomendaciones para el paciente: es importante que durante el ingreso hayamos hecho una psicoeducación de la enfermedad del paciente y que él y la familia sepan reconocer esos signos de alarma que indican que hay un empeoramiento o requieren más atención especializada. 

A continuación podéis ver como es este Informe y estos apartados, escrito en castellano y catalán idiomas de esta comunidad autónoma.
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Informe de continuïtat de cures/Informe de continuidad de cuidados
Nom/Nombre:
Núm.HC:
D.Naix./Fec.Nac:
Sexe/Sexo:
Núm.
Llit/Cama:
Adreça/Dirección:
Telèfons/Teléfonos:
Data d'ingrés/Fecha Ingreso:
Motiu Ingrés/Motivo Ingreso:
Al·lèrgies/Alergias:

DIAGNÒSTICS D’INDEPENDÈNCIA/DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

DIAGNÒSTICS D’AUTONOMIA/DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Problemes de col·laboració, complicacions potencials / Problemas de colaboración, complicaciones potenciales
SITUACIÓ SOCIAL/SITUACIÓN SOCIAL

ESTAT DE SALUT DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL/ ESTADO DE SALUD DE LA PERSONA CUIDADORA PRINCIPAL
Presenta problemes de salut que li dificulten la tasca/
Presenta problemas de salud que dificultan el rol SI - NO
Diagnòstics d’independència del cuidador/Diagnósticos de independencia del cuidador:
                                                                                                                                                                 
CURES A L'ALTA/CUIDADOS AL ALTA

OBSERVACIONS I EVOLUCIÓ DURANT L’ESTADA HOSPITALÀRIA/ OBSERVACIONES Y EVOLUCIÓN DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

Problemes de col·laboració que requereixen cures d’infermeria/ Problemas de colaboración que requieren de cuidados de enfermería

SIGNES D’ALARMA I RECOMANACIONS PER AL PACIENT/CUIDADOR DESPRÉS  D’ALTA/ SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE O CUIDADOR DESPUÉS DEL ALTA
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Conclusiones: el Informe de Alta de Enfermería es un documento muy importante que garantiza la continuidad de cuidados de nuestros pacientes, es una labor nuestra y todos los pacientes al alta deben tener hecho este informe, una manera más de demostrar todos los cuidados que hemos realizado durante su ingreso y que se continúe esa labor al alta.

3 comentarios:

  1. necesito el sofware de cuidados, por favor si alguien se puede comunicar conmigo gracias!!!

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  2. Hola Natalia; si te refieres a obtener el programa informático en sí me temo que no es posible de forma gratuita pues todos están sujetos a derechos de propiedad industrial. Si te refieres a una versión de formación decirte que es una de las grandes carencias de estas herramientas pues no las conozco fuera del propio entorno clínico.

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  3. Enhorabuena por todo el trabajo que haces en la web porque es vital para el futuro y para nuestro desempeño, gracias!!

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